Konservative Therapie der Refluxerkrankung:

Allgemeine Maßnahmen:

-	keine späten Mahlzeiten (letzte Mahlzeit 18.00 Uhr)
-	diätetische Maßnahmen: Wenig fettige Speisen, Verzicht auf Weißwein/Sekt, Nikotinabstinenz, etc. ...
-	Reduzierung einer bestehenden Übergewichtigkeit
-	Erhöhung des Bettendes/des ganzen Bettes zur Oberkörperhochlagerung
-	Kritische Überprüfung der bestehender Begleitmedikation (Bluthochdruckmedikamente (?), Schlaftabletten (?), Theophyllin (?) etc...)

 

Medikamentöse Therapie
Einleitung	Das Ziel der medikamentösen Therapie ist die Reduzierung der aggressiven Magensaftkomponenten, die als Refluat immer wieder Kontakt mit der Speiseröhrenschleimhaut bekommen und dort zu Entzündungen führen. Da die Magensäure eines der wichtigsten aggressiven Komponenten des Magensaftes darstellt, greifen nahezu alle Medikamente in diesem Bereich ein. Grundsätzlich kann man zwei verschiedene Gruppen von Medikamenten unterscheiden: 1) Säurebindende Medikamente: Sie neutralisieren die bereits gebildete Säure (Antacida) 2) Medikamente, die die Bildung der Säure des Magens reduzieren/verhindern. In dieser Gruppe gibt es verschiedene Substanzgruppen (Anticholinergika, Antihistaminika und Protonenpumpeninhibitoren)
	Beeinflußung der Säureproduktion
Antacida	Antacida sind die am längsten bekannten Präparate zur Behandlung der Refluxerkrankung. Das älteste Präparat ist das Natron. Die Pufferwirkung der Substanz besteht darin, das sie die Säure neutralisiert. Natron hat jedoch nur eine kurzfristige Pufferwirkung, so daß den neueren Präparaten weitere chemische Puffersubstanzen hinzugefügt wurden, die die Wirkdauer erhöhen. Zwei typische chemische Substanzen sind das Aluminiumhydoxid und das Magnesiumhydroxid, wobei sich Schichtgittersubstanzen empfehlen, die zu einer verzögerten Freisetzung des Aluminiums und somit zu einer längeren Wirkdauer führen. Die Antacida sind für den Einsatz bei kurz andauernden Beschwerden geeignet, die sporadisch auftreten. Als Dauertherapie bei einer echten chronischen Refuxerkrankung, bei der täglich Symptome auftreten und/oder aber eine chronische Entzündung der Speiseröhre vorliegt, sind diese Präparate eher ungeeignet: Gründe: a) Die Präparate haben nur eine kurze Pufferwirkung, so dass bei einer ständigen Neuproduktion der Säure im Magen kein langanhaltender Schutz der Speiseröhre gewährleistet werden kann. b) Antacida können bei dauerhafter Einnahme Verstopfung verursachen. c) Aluminium steht im Verdacht, Gehirnschäden zu verursachen (Alzheimer). Der Zusammenhang ist nicht eindeutig belegt, es gibt aber Indizien hierfür. Da viele frei verkäufliche Antacida Aluminium enthalten und bei jeder Einnahme geringe Mengen des Aluminiums im Körper aufgenommen werden, könnten diese Substanzen bei einerDaueranwenung potentiell Risiken bergen.
Anticholinergica	Diese Präparate greifen zwar in den Säurestoffwechsel der Zelle ein, werden aber aufgrund der geringeren Wirksamkeit bei vergleichsweise hohen Nebenwirkungsrate nicht mehr zur Therapie der Refluxerkrankung eingesetzt
H2-Blocker (Antihistaminika)	Antihistaminika waren vor Einführung der Protonenpumpenhemmer die Standard-Medikamentengruppe zur Therapie der Refluxerkrankung. Diese Präparate greifen durch Blockierung des Histaminrezeptors in den Zellstoffwechsel der säureproduzierenden Magenzelle ein und reduzieren so die Produktion der Säure (die Mediatorsubstanz Histamin fördert die Säureproduktion). Durch diese Präparate kann die Säureproduktion deutlich gesenkt, aber nicht vollständig verhindert werden. In mittlerer Dosierung beträgt die Säuresuppression ca 50%. Die Präparate dieser Substanzgruppe besitzen eine gute Wirksamkeit und Effektivität bei leichten Formen der Refluxerkrankung, sind aber im Vergleich mit der Substanzgruppe der Protonenpumpenhemmern deutlich weniger wirkungsvoll in der Unterdrückung der Säureproduktion. Da >60% der täglichen gebildeten Säuremenge nachts produziert werden, werden diese Präparate sinnvollerweise am Abend eingenommen.
Protonenpumpeninhibitoren (PPI)	Die Substanzgruppe der Protonenpumpeninhibitoren (PPI) gilt heute als das Medikament der Wahl bei Vorliegen einer chronischen Refluxerkrankung. Diese Präparate greifen direkt dort an, wo die Säure produziert wird, an der "Säurepumpe des Magens" (Protonenpumpe). Die Blockierung ist so effektiv, daß es in mittlerer Dosierung zu einer nahezu 100%igen Suppression der Säurebildung kommt. Aber auch die PPI sind nicht nebenwirkungsfrei: Bei langjähriger Dauereinnahme kommt es zu Störungen im Knochenstoffwechsel (Osteoporoserisiko steigt), teilweise kommt es zu Vitaminresorptionsstörungen (Vit B12) und zu bakteriellen Fehlbesiedlungen des oberen Verdauungstraktes. Wie wird eine Refluxerkrankung am sinnvollsten medikamentös behandelt: Bei der Behandlung muss man verschiedene Aspekte im Blick haben: - (a) Die PPI-Dosis, die ein Betroffener braucht, um eine Entzündung von der Speiseröhre fern zu halten und beschwerdefrei zu sein, ist individuell verschieden. Es gibt Betroffene, die mit einer Tabletteneinnahme "bei Bedarf" (=bei Auftreten von Sodbrennen) ausreichend behandelt sind und wieder andere, die regelmäßig die 4-fache Tagesdosis benötigen, um beschwerdefrei zu sein. - (b) Die benötigte PPI-Dosis kann im Verlauf der Akutbehandlung sinken. Das liegt daran, dass die Pumpwelle der Speiseröhre (=Reinigungsfunktion der Speiseröhre) bei Vorliegen einer Entzündung herab gesetzt ist und diese Reinigungsschwäche eine Teilursache der Refluxerkrankung darstellen kann. Heilt die Enzündung ab, verbessert sich die Pumpwelle (=Reinigungsfähigkeit der Speiseröhre) und es werden in vielen Fällen geringere PPI-Dosis benötigt, um neue Entzündungen/Symptome zu verhindern. Aus diesem Grund wird die sog. Step-Down-Therapie angewendet (s.u.). - (c) die Säureblockade muss so effektiv sein, dass die Speiseröhre zuverlässig geschützt wird (=es darf also nicht unterdosiert werden). - (d) die Dosis der Säureblocker sollte auf Grund der potentiellen Nebenwirkungen aber so niedrig wie möglich gehalten werden. - (e) Säureblocker wirken nicht im direkten Kontakt mit der Magenschleimhaut ! Das Medikament muss erst im Dünndarm aufgelöst und ins Blut aufgenommen werden. Über den Blutweg gelangt der Wirkstoff dann zur Säurepumpe in der Magenschleimhaut. Hierfür braucht der Körper 30-45min. - (f) Der PPI wirkt nur an der aktiven Säurepumpe. Zellen, die sich im Ruhemodus befinden, werden nicht blockiert. Welche praktischen Schlussfolgerungen zieht man nun aus diesen Aspekten: Liegt eine akute Entzündung der Speiseröhre vor, wird der Protonenpumpenhemmer zunächst sehr hoch dosiert. In der Regel beginnt die Behandlung mit der 4-fachen Tagesdosis und wird nach 6 Wochen in der Dosis halbiert. Weitere 6 Wochen später versucht man dann, auf die einfache Tagesdosis zu reduzieren. Verläuft auch diese Reduzierung zufriedenstellend, kann auf eine Medikation alle 2 Tage und danach auf eine "Bedarfsmedikation" umgestellt werden. Um die notwendige Dosis so gering wie möglich zu halten, sollte der Säureblocker im Tagesverlauf gezielt zu bestimmten Tageszeiten eingenommen werden (Grund (e) und (f)). Der morgendlichen Dosis kommt dabei die größte Bedeutung zu: In den meisten Fällen wird das Präparat auf nüchternen Magen morgens direkt nach dem Aufstehen eingenommen und mit dem Frühstück 30-45min gewartet. Der Reiz zur Säureproduktion (=Frühstück) sollte nicht fehlen (siehe (f)). Bei doppelter Tagesdosis kann die gesamte Dosis morgens eingenommen werden, bei 4-facher Tagesdosis wird die Gesamtdosis auf morgens und abends verteilt. Auch für die abendliche Dosis wären die Bedingungen "Einnahme auf nüchternen Magen" und "Wartezeit danach bis zum Essen" wünschenswert - im Alltag ist das aber nicht immer in dieser Form umsetzbar. 70% aller Reflux-Patienten sind mit diesem medikamentösen Regime zufriedenstellend behandelbar. Bleiben Symptome trotz Medikamenteneinnahme bestehen, kann das verschiedene Ursachen haben: a) Neben der medikamentösen Therapie (vorallem PPI) sind die o.g. "Allgemeinen Maßnahmen" sehr wichtig - die additive Wirkung wird häufig unterschätzt. b) Aufnahmestörung des PPI / zu schneller Abbau durch die Leber c) Auch andere Bestandteile des Refluates können die Speiseröhre schädigen , bzw. zu Symptomen führen (z.B. Gallenflüssigkeit). Auch wenn die Säure effektiv beseitigt ist, können diese anderen Komponenten weiterhin zu Symptomen führen. Ist dies der Fall, kann dies i.d.R. nur durch eine operative Rekonstruktion des Ventils am Mageneingang behoben werden (LINK). d) Symptome außerhalb der Speiseröhre sprechen erfahrungsgemäß deutlich schlechter auf die Säureblocker an, als das Sodbrennen selbst. Insbesondere Betroffene, bei denen der Mageninhalt "im Schwall nach oben kommt" (sog. Volume-Refluxer), Patienten mit säurebedingten Halsentzündungen oder refluxinduziertem Asthmaleiden sprechen wenig gut auf die PPI-Behandlung an. Auch hier kann eine der operativen Behandlungsoptionen einen effektiven Ausweg bieten (LINK).
	Medikamente im Vergleich (Heilungsraten der verschiedenen Substanzgruppen)
	Vergleich Symptombesserung/Heilungsraten Operation versus Medikamente

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Kontakt

Verfasser: Dr.H.G.Schulz, Chefarzt der Abt. für Allg.-/Visceralchirurgie, EvK Castrop-Rauxel