Selbsthilfe - Achalasie

 
Kontakt mit der Gruppe
 
Liebe Interessentin / lieber Interessent ,

wir würden uns freuen, wenn Sie mit uns in Kontakt treten ! Wir möchten ausdrücklich darauf hinweisen, daß Sie mit der Kontaktaufnahme keinerlei Verpflichtungen eingehen ! Durch das Ausfüllen des Formulars bestimmen Sie letztendlich, in welchem Umfang Sie informiert oder an dem Erfahrungsaustausch mit anderen teilhaben wollen! Des weiteren können Sie Ihre Anmeldung jederzeit rückgängig machen, soweit Sie dies wünschen.
Für die Kontaktaufnahme brauchen wir einige Angaben von Ihnen, die wir hier in einem kleinen Fragebogen zusammengefaßt haben.

Es gibt grundsätzlich 2 Möglichkeiten, sich anzumelden:

Sie können sich als "Zahlendes Mitglied" (Euro 15,-/Jahr) oder als "Beitragsfreies Mitglied" bei der Gruppe anmelden.




Leistung "Beitragsfreies Mitglied":
Daten werden in den E-Mail-Verteiler eingepflegt und bei Rundmails zu Studien/Symposien/Regionaltreffen u.a. werden diese Betroffenen informiert
Leistungen "Zahlendes Mitglied der Achalasie-Selbsthilfe e.V":
(Euro 15,-/Jahr)
- Daten in E-Mail-Verteiler werden eingepflegt und bei Rundmails zu Studien/Symposien/Regionaltreffen u.a.
- Ordentliches Mitglied im Verein mit Stimmrecht
- Buchzusendung bei Erstanmeldung
- Erhalt von Infozuschriften, z.B wenn neue lebenserleichternde Broschüren herauskommen, Vereinszeitung „Röhrenpost“
- Zustellung des Notfallpasses für A-Betroffene
- Voller Homepagezugang (SHG Achalasie)
- Erhalt von ständig erneuerten Berichten von Betroffenen
- Einladungen zu Aktivitäten und Mitgliedertreffen
- Möglichkeit zur aktiven Mitwirken als privates soziales Engagement
- Durch den Mitgliedsbeitrag finanzielle Unterstützung von Projekten (Erstellung von Schriften, Aktionen, Studien etc.)

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Anmeldeformular:

 

Angaben zur Person (ausschließlich zur internen Verwendung!)

Diese Daten werden nicht weitergegeben, so weit Sie dies nicht ausdrücklich wünschen !

Name:
Vorname:
Geschlecht:
Straße:
Postleitzahl:
Ort:
Land:
Telefon:
Geburtsdatum:
e-mail:

Ich bin

Achalasie - Betroffene(r)

Angehöriger eines Betroffenen

sonstiger Interessent(in)

Ich möchte mich anmelden als

zahlendes Mitglied (Jahresbeitrag: 15,- Euro , wird per Lastschriftverfahren abgebucht, Einzugsermächtigung wird Ihnen als pdf-File per Mail zugesand)

beitragsfreies Mitglied

Der Unterschied zw. beitragsfrei/zahlendes Mitglied ist oben erklärt

Ich möchte gerne mit anderen Achalasie-Betroffenen in folgender Form in Kontakt treten:

per Telephon

per E-Mail

per Post

keinen Kontakt !

 

Meine Krankengeschichte in Stichpunkten (Beginn der Erkrankung, bisherige Therapie, Erfolg/kein Erfolg) :

Wir möchten Sie bitten, dieses Feld in jedem Fall auszufüllen. Durch klicken der Buttons können Sie verhindern, das Ihre Daten in der Liste erscheinen, soweit Sie dies nicht wünschen.

ich habe nichts dagegen, daß meine Krankengeschichte stichpunktartig in der Liste der Betroffenen erscheint

ich möchte KEINE Veröffentlichung der Krankengeschichte in der Liste der Betroffenen

 

Ich möchte gerne informiert werden über

geplante Treffen von Betroffenen

geplante Fortbildungsveranstaltungen der Selbsthilfegruppe

über alle Aktivitäten der Gruppe im Rahmen von Info-Mails

 

Ich möchte gerne einmal ein persönliches Gespräch führen mit

 

 

Herrn Dr.H.G.Schulz ( 2.Vorsitzender der Selbsthilfegruppe)

Herr Dr. Schulz steht Ihnen für alle medizinischen Fragen (z.B. Ursachen , Therapiemöglichkeiten, individuelle Fragen zum eigenen Krankheitsverlauf, ....) bzgl. der Achalasie zur Verfügung

(die Beratung ist kostenfrei)


 

Bemerkungen :


 

 

 

 

 

Sie erhalten nach Absenden des Formulars in den nächsten Tagen eine Bestätigung Ihrer Anmeldung.

Wir bedanken uns für Ihre Mühe !


Sollten alle Versuche scheitern, das Formular abzuschicken, bleibt Ihnen letztendlich immer noch die Möglichkeit, sich direkt per Mail an Herrn Rütze zu wenden:

achalasie(at)web.de

Medizinische Informationen zur Erkrankung (www.achalasie.de):