Selbsthilfe - Achalasie

 
Kontakt mit der Gruppe

 

Liebe Interessentin / lieber Interessent ,

wir würden uns freuen, wenn Sie mit uns in Kontakt treten ! Wir möchten ausdrücklich darauf hinweisen, daß Sie mit der Kontaktaufnahme keinerlei Verpflichtungen eingehen ! Durch das Ausfüllen des Formulars bestimmen Sie letztendlich, in welchem Umfang Sie informiert oder an dem Erfahrungsaustausch mit anderen teilhaben wollen! Des weiteren können Sie Ihre Anmeldung jederzeit rückgängig machen, soweit Sie dies wünschen.

Für die Kontaktaufnahme brauchen wir einige Angaben von Ihnen, die wir hier in einem kleinen Fragebogen zusammengefaßt haben.

Es gibt grundsätzlich 2 Möglichkeiten, sich anzumelden: Sie können sich als beitragspflichtiges oder als beitragsfreies Mitglied bei der Gruppe anmelden. Prinzipell besteht zwischen den beiden Möglichkeiten kein Unterschied im Hinblick auf das Informationsangebot der Selbsthilfegruppe. Als beitragspflichtiges Mitglied wird ein jährlicher Mitgliedsbeitrag von 10 Euro/Jahr berechnet. Sollten Sie über die finanziellen Mittel verfügen, wären wir Ihnen dankbar, wenn Sie sich als Mitglied anmelden. Der Mitgliedsbeitrag wird für anfallende Telefonkosten, Briefporto, Online-Kosten, Kosten von Treffen, Unterstützung von Landesgruppen etc. verwendet, die für die Kommunikation zu den Betroffenen nun mal essentiell wichtig sind. Ansonsten arbeiten die Mitarbeiter der Gruppe ehrenamtlich und beziehen keinerlei Honorar ! Unterstützen Sie die Gruppe bitte mit Ihrem Beitrag !

 

Anmeldeformular:

 

Angaben zur Person (ausschließlich zur internen Verwendung!)

Diese Daten werden nicht weitergegeben, so weit Sie dies nicht ausdrücklich wünschen !

Name:
Vorname:
Geschlecht:
Straße:
Postleitzahl:
Ort:
Land:
Telefon:
Geburtsdatum:
e-mail:

 

Ich bin

Achalasie - Betroffene(r)

Angehöriger eines Betroffenen

sonstiger Interessent(in)

Ich möchte mich anmelden als

beitragspflichtiges Mitglied (Jahresbeitrag: 10 Euro , wird per Lastschriftverfahren abgebucht, Einzugsermächtigung wird Ihnen per Post zugesand)

beitragsfreies Mitglied

Der Unterschied zw. beitragsfrei/beitragspflichtig ist oben erklärt

Ich möchte gerne mit anderen Achalasie-Betroffenen in folgender Form in Kontakt treten:

per Telephon

per E-Mail

per Post

keinen Kontakt !

 

 

Meine Krankengeschichte in Stichpunkten (Beginn der Erkrankung, bisherige Therapie, Erfolg/kein Erfolg) :

Wir möchten Sie bitten, dieses Feld in jedem Fall auszufüllen. Durch klicken der Buttons können Sie verhindern, das Ihre Daten in der Liste erscheinen, soweit Sie dies nicht wünschen.

ich habe nichts dagegen, daß meine Krankengeschichte stichpunktartig in der Liste der Betroffenen erscheint

ich möchte KEINE Veröffentlichung der Krankengeschichte in der Liste der Betroffenen

 

 

Ich möchte gerne informiert werden über

geplante Treffen von Betroffenen

geplante Fortbildungsveranstaltungen der Selbsthilfegruppe

über alle Aktivitäten der Gruppe im Rahmen von Info-Mails

 

 

Ich möchte gerne einmal ein persönliches Gespräch führen mit

Herrn Hartwig Rütze ( 1.Vorsitzender der Selbsthilfegruppe )

Herr Rütze steht Ihnen zu allen Fragen betreffend der Selbsthilfegruppe und Ihrer Erkrankung zur Verfügung

Herrn Dr.H.G.Schulz ( 2.Vorsitzender der Selbsthilfegruppe)

Herr Dr. Schulz steht Ihnen für alle medizinischen Fragen (z.B.Therapiemöglichkeiten) bzgl. der Achalasie zur Verfügung

 

Bemerkungen :

 

 

 

 

 

Sie erhalten nach Absenden des Formulars in den nächsten Tagen eine Bestätigung Ihrer Anmeldung.

Wir bedanken uns für Ihre Mühe !

Sollten alle Versuche scheitern, das Formular abzuschicken, bleibt Ihnen letztendlich immer noch die Möglichkeit, sich direkt per Mail an Herrn Rütze zu wenden:

achalasie(at)web.de

Medizinische Informationen zur Erkrankung (www.achalasie.de):