Laparoskopische Antirefluxoperation

Die Ziele der operativen Intervention sind die Kontolle der Symptome (Beschwerdefreiheit), die Heilung der Ösophagitis und anderer Komplikationen, sowie die Prävention von Langzeitkomplikationen und Rezidiven durch die Operation.

Grundkonzepte der Antireflux-Operation

Operationsstrategisch lassen sich drei Grundkonzepte der Versorgung unterscheiden:

1) Valvuloplastik (Fundoplikatio):

Original-Nissen, Nissen-Rossetti, Nissen-DeMeester, Toupet, Watson

2) Anatomische Rekonstruktion (His-Winkel):

Lig.Teres-Plastik , Fundophrenicopexie,......

3) Prothesen

Angelchik , Vicryl-Schal , .....

Alle Verfahren können prinzipiell laparoskopisch durchgeführt werden, wobei sich die Valvuloplastiken aufgrund der guten postoperativen Ergebnisse international durchzusetzten scheinen - auf diese wird hier im Detail weiter eingegangen.

Geschichte der Valvuloplastik

Die Erstbeschreibung einer Fundoplikatio erfolgte 1956 durch Rudoph Nissen und wurde 1966 durch Rossetti, einen Schüler von Nissen, modifiziert. Ziel der Modifikation war eine operationstechnische Vereinfachung des Verfahrens, die es in einer Zeit ohne Protonenpumpeninhibitoren und H2-Blockern im Prinzip jedem Allgemeinchirurgen ermöglichte eine Fundoplikatio durchzuführen. 1972 wurde abermals eine Variante der Original-Nissenmanschette von der Arbeitsgruppe um Tom DeMeester in Chicago erarbeitet, die heute unter den führenden Antirefluxchirurgen als "die Nissenmanschette" mit geringem Dysphagierisiko gilt.

Manschettentypen

Die Unterschiede zwischen den einzelnen Nissenmanschetten erscheinen operationstechnisch gering, der Unterschied des postoperativen Outcomes ist jedoch beträchtlich:

Grundsätzlich werden die Manschetten in 360° - Manschetten und sogenannte Semi-Fundoplikationes eingeteilt

Zunächst zu den technischen Details:

360° - Manschetten

Original-Nissen:

360° Fundopikatio, Vorderwand-Hinterwand, Naht der Manschette rechts-lateral des Ösophagus, Manschettenlänge 4-5 cm, Fundusmobilisation i.d.R. mit Durchtrennung der oberen Vasa gastricae brevis erforderlich.

Nissen-Rossetti:

360° Fundopikatio, Vorderwand-Vorderwand, Naht der Manschette ventral des Ösophagus, Manschettenlänge 3-4 cm, Fundusmobilisation kaum notwendig, Vasa gastricae brevis werden i.d.R. nicht durchtrennt.

Nissen-DeMeester:

360° Fundopikatio, Vorderwand-Hinterwand, Naht der Manschette rechts-lateral des Ösophagus, Manschettenlänge 1-2 cm, lockere Manschette (auch genannt: "Short-floppy-Nissen")

Fundusmobilisation i.d.R. mit Durchtrennung der oberen Vasa gastricae brevis erforderlich (In Abhängigkeit der Manschettenspannung).

Der Unterschied zwischen Original-Nissen und Nissen-DeMeester liegt in der kürzeren, lockeren Manschette (bei beiden handelt es sich um eine Vorderwand-Hinterwand-M.). Zu unterscheiden sind diese beiden Manschettentypen von der Rossetti-Technik, bei der zwar auch eine kurze, lockere Manschette angelegt werden kann, jedoch bei der Anlage der Manschette die Vorderwand des Fundus um den Sphinkter geschlungen wird und ventral mit der Vorderwand wieder vernäht wird (Vorderwand-Vorderwand-M.). Die neben-stehend gezeigte Querschnittsdarstellung der Manschetten versucht diesen Unterschied zu demonstrieren. Das Problem besteht darin das bei diesem Manschettentyp nicht selten Torsionseffekte auftreten, die letztendlich mitverantwortlich für die hohe Dysphagierate (persistierende Dysphagie) sind.

Abb: Vergleich Dysphagierate (%) Nissen-DeMeester vs. Nissen-Rossetti

Zwei wissenschaftliche Arbeiten (Hunter et al. 1996 und Patti et al. 1998) konnten den Unterschied des postoperativen Outcomes im direkten Verglich der Manschetten zeigen. Gegeneinander verglichen wurden drei Manschettentypen (laparoskopisch): Nissen-DeMeester - Nissen-Rossetti - Toupet-Semifundoplikatio (siehe unten). Die Graphik zeigt die Dysphagierate - auffallend ist das hohe Dysphagierisiko der Nissen-Rossetti-Technik (11-14%) im Vergleich zur Nissen-DeMeester-Technik mit einem Risiko von 2-6%.  

Halb - Manschetten

Neben den beschrieben 360°-Nissenmanschetten erfolgte die Entwicklung der sog. Semimanschetten (Toupet 1963 , Watson 1978 , u.a.) mit dem Ziel das Dysphagierisiko so gering wie möglich zu halten.

Toupet:

Dorsale Hemifundoplikatio, 180-300°, Fundusmobilisation/Durchtrennung oberen Vasa gastricae brevis der in Abhängigkeit der Manschettenspannung.

(Die Original-Toupet-Technik verzichtet auf eine hintere Hiatoplastik. I.d.R. wird bei der laparoskopischen Toupet-Technik - wie bei den Nissen-Fundoplikationes - der Hiatus vor Anlage der Manschette jedoch verschlossen, so daß im engeren Sinn von einer modifizierten Toupet-Technik gesprochen werden muß)

Watson:

Ventrale Hemifundoplikatio, 180°, keine Fundusmobilisation.

Der postopartive Outcome beider Hemifundoplikationes ist nahezu gleich, die Toupet-Technik bietet jedoch einige Vorteile:

Zum einen kann bei der dorsalen Manschettentechnik der Grad der Umschlingung des Ösophagus variiert werden (180-300°),

die Technik kann hervorragend mit einer Heller-Myotomie (Achalasie) kombiniert werden (Durch Naht der Manschette mit den Rändern der Myotomie wird diese offen gehalten),

bei einer Kombination einer GERD mit einem Nußknackerösophagus kann - soweit notwendig - sekundär eine Myotomie problemlos durchgeführt werden und

die Toupet-Manschette ist bei unzureichender postoperativer Kompetenz des unteren Ösophagussphinkters ohne Probleme in eine 360° Manschette wandelbar.

In den oben genannten Vergeichsstudien (Hunter und Patti) zeigte die modifizierte Semifundoplikatio nach Toupet noch geringere Dysphagieraten als die Nissen-DeMeester-Manschette.

In der Arbeitsgruppe W.P.Bayerl² / H.G.Schulz¹ (Herten1998) lag die Dysphagierate bei der Nissen-DeMeester-Manschette bei 7%, bei der Toupet-Technik 0%. Vgl. Graphik.

Die Semimanschetten zeigen postoperativ naturgemäß eine geringere Kompetenz des unteren Ösophagussphinkters, womit das Risiko eines postoperativen persistierenden Reflux steigt, der Unterschied (persistiernder Reflux) liegt bei etwa 1-2%. Aus diesem Grund richtet sich die moderne laparoskopische Antirefluxchirurgie nach der präoperativ evaluierten Funktion des tubulären Ösophagus. Die Beurteilung der Motilität erfolgt anhand der Manometrie, die zusätzlich auch zur pathophysiologischen Abklärung der Refluxerkrankung notwendig ist (z.B. Nachweis eines insuffizienten Ösophagussphinkters). Bei schlechter tubulärer Pumpfunktion empfiehlt sich die Halbmanschette, bei guter Funktion kann eine 360°-Manschette angelegt werden.

Rezidiv

Ein weiteres Problem der Antirefluxchirurgie ist das Rezidiv. Zwei Studien mit großen Fallzahlen (allerdings überwiegend anhand telephonischer Befragung der Patienten evaluiert) konnten eine Rezidivrate bei 3% (Anvari et al., 1998, n=381, Nachuntersuchungszeitraum 24 Monate) und 3.8% (McKernan et al., n=1003, Nachuntersuchungszeitraum 3-66 Monate) zeigen. In der Arbeitsgruppe W.P.Bayerl² / H.G.Schulz¹ (Herten1998) lag das Risiko bei 7.1% (Nachuntersuchungszeitraum 18-74 Monate), wobei knapp 90% der Patienten nachuntersucht wurden und somit auch nichtsymptomatische Rezidive erfaßt wurden³.

Zur Klärung der Pathophysiologie des Rezidivs wurde der intraoperative Befund bei 12 Rezidiveingriffen - offen oder laparoskopisch voroperierte Patienten - evaluiert (Die Rezidive traten bei den laparoskopisch voroperierten Patienten in 75% innerhalb der ersten 6 Monate auf)³: Es fand sich in allen Fällen eine Eröffnung der Hiatusnaht mit Dislokation des gastroösophagealen Übergangs nach intraabdominell, wobei nur in 6 Fällen die Manschette eröffnet war. Diese Beobachtung führte zu der Schlußfolgerung, daß die Eröffnung der Hiatusnaht ein wesentlicher Faktor in der Entstehung des Rezidivs zu sein scheint und eine zusätzliche Stabiliserung der Hiatoplastik zu einer Senkung der Rezidivrate führen könnte. Die Verstärkung der Naht wurde mittels eines auf den bereits vernähten Hiatus, aufgesteppten, nicht resorbierbaren Kunststoffnetzes (Prolene 4x6cm) erreicht ( Netzplastik nach Bayerl ). Die Rezidivrate konnte so auf 1.2% gesenkt werden (Wesentliche Einschränkung: kein randomisiertes Studienprotokoll, Nachbeobachtungs-zeitraum in der "Netzgruppe" kürzer: 6-45 Monate !).

¹Dr.H.G.Schulz (Chirurgische Universitätsklinik MH Herne) bis 11/98 Mitarbeiter von Dr.W.P.Bayerl (Herten)

²Dr.W.P.Bayerl (Chefarzt d. chirurgischen Abteilung, Gertrudis-Hospital, Herten)

³Zitierter Inhalt des Vortrags "Rezidivrate nach laparoskopischer Antirefluxoperation mit und ohne Prolenenetzplastik bei 318 Fällen - erste Ergebnisse"; W.P.Bayerl, H.G.Schulz et. al.; 8.Jahreskongreß, Gesellschaft für Gastroenterologie in Westfalen, Nov. 1998 in Hamm