Die Gastro-Ösophageale Refluxerkrankung (Synonym: Zwerchfellbruch)
Symptome	Das häufigste Symptom der Refluxerkrankung ist das Sodbrennen, den dumpfen Schmerz oder Druck hinter dem Brustbein, der meist mit der Art und Menge der Nahrung zusammenhängt und häufig auch nachts im Schlaf auftritt. Nicht selten werden diese Symptome als Herzleiden fehlgedeutet. Weitere Symptome können Schluckstörungen, morgendliche Heiserkeit und chronisch vermehrtes Aufstoßen. Weniger bekannt ist, daß die Refluxkrankheit zur chronischem Husten, Bronchitis, Lungenentzündung und Asthma führen kann. In selten Fällen können auch eine chronische Halsentzündung (sog. Laryngitis gastrica) Zahnfleischentzündungen und Mittelohrentzündungen durch den gastroösophagealen Reflux ausgelöst werden.
Ursachen	Die Ursache der Erkrankung ist in den meisten Fällen eine angeborene zu große Lücke im Zwerchfell an der Stelle, an der die Speiseröhre vom Brustkorb in die Bauchhöhle übertritt (Hiatushernie). In diesem Bereich befindet sich auch der sogenannte untere Ösophagussphinkter (Speiseröhrenschließmuskel oder Mageneingangspförtner) der als eine Art Ventil die Speisen bei der Nahrungsaufnahme in den Magen durchrutschen läßt, umgekehrt jedoch verhindert, daß Mageninhalt in die Speiseröhre zurückfließt. Im Laufe des Lebens kann die Verschlußkraft dieses Ventils nachlassen, wobei einer der Hauptfaktoren die Verlagerung des Ventils in den Brustkorb zu sein scheint (sog. Zwerchfellbruch oder Hiatushernie). Die Größe des Zwerchfellbruchs und die Verschlußschwäche des Mageneinganges nimmt in der Regel im Laufe des Lebens zu. Wie bei allen anderen Brüchen der Bauchhöhle (z.B. Leistenbruch) kann auch der Zwerchfellbruch einklemmen, was häufig zu nicht entdeckten inneren Blutungen führt und eine Ursache einer chronischen Anämie (Blutarmut) sein kann. Größe des Bruches und Ausmaß der Mageneingangsschwäche und damit der Refluxerkrankung sind allerdings nicht parallel: Es gibt sehr große Brüche (mit Teilverlagerung des Magens in die Brusthöhle) die gar keine Symptome verursachen und wiederum relativ kleine Brüche mit massiver Refluxsymptomatik. Als weitere Ursachen für die Refluxerkrankung kommen eine Pumpfunktionsstörung der Speiseröhre (Motilitätsstörung) und damit gestörte Reinigungsfunktion, sowie eine Magenentleerungsstörung in Betracht. Verlaufsformen der Refluxerkrankung (Verlauf der Refluxösophagitis)
Thoraxmagen / Upside-Down-Stomach	Röntgenkontrasmitteldarstellung eines nahezu vollständig in den Bruskorb verlagerten Magens - sogenannter Thoraxmagen (Thorax=Brustkorb)   Quelle: Dr. Zimmermann (Gelsenkirchen)
Folgen	Die Verschlußschwäche des Mageneingangs führt zu einem vermehrten Rückfluß von Mageninhalt in die Speiseröhre ( = Reflux), wobei ein geringer Rückfluß einschließlich Aufstoßen völlig normal sind. Die Speiseröhre kann begrenzte Mengen des Refluats durch Pumpbewegung wieder in den Magen zurücktransportieren. Ein vermehrten Rückfluß durch eine Ventilschwäche kann aber durch diesen Selbstreinigungsmechanismus nicht kompensiert werden, so daß es zu einer verlängerten Kontaktzeit zwischen Refluat und Speiseröhrenschleimhaut kommt. Im Gegensatz zur Magenschleimhaut fehlen der Speiseröhrenschleimhaut Schutzmechanismen gegen den aggressiven Magensaft mit der Folge der Schädigung der Schleimhaut. Neben der sauren Komponente des Magensaftes (Salzsäure) spielt nicht selten auch der alkalische Reflux aus dem Zwölffingerdarm mit Gallensäuren und Verdauungsfermenten der Bauchspeicheldrüse eine Rolle. Dieses Gemisch aus Säure und alkalischem Verdauungssaft ist besonders aggressiv und kann die Schleimhaut mehr noch als die reine Säure schädigen. Die Folge der Schädigung ist eine sog. Refluxösophagitis (Schleimhautentzündung der Speiseröhre), die wiederum Blutungen und entzündliche Geschwüre (Ulkus/Erosion) nach sich ziehen können. Als längerfristige Folgen einer chronischen Refluxösophagitis können narbige Einengungen der Speiseröhre und eine irreversible Umwandlung (Metaplasie) der Speiseröhrenschleimhaut in Magenschleimhaut (sog. Barrett-Schleimhaut) entstehen. Die Barrett-Schleimhaut gilt als Krebs-Vorstufe, das heißt, das Risiko einer bösartigen Entartung ist im Vgl. zur Normalbevölkerung um ein vielfaches höher.
Therapie	Leichte Beschwerden lassen sich in der Regel durch eine Umstellung der Lebensgewohnheiten gut in den Griff bekommen - z.B durch Anpassung der Nahrungsqualität : Vermeidung von Süßigkeiten (insbesondere Schokolade) Weißwein fettige Speisen kleinere Mahlzeiten auf den Tag verteilt Letzte Nahrungsaufnahme vor der Bettruhe um 18.00 Uhr Gewichtsreduktion Oberkörperhochlagerung zur Nacht kein Nikotin Sollten diese Maßnahmen zu keinem Erfolg führen, können säurebindende oder säureproduktions-reduzierende Medikamente eine Linderung der Beschwerden bis hin zur vollständigen Beschwerdefreiheit führen. Diese Medikamente sollten dann aber konsequent je nach Schwere der Erkrankung einen bis drei Monate eingenommen werden. Treten die Beschwerden nach Absetzten der Medikamente in kurzer Zeit wieder auf, kann man von einem chronischen Krankheitsgeschehen (Chronische Gastroösophageale Refluxerkrankung) ausgehen, wobei zwei Therapiealternativen zur Verfügung stehen: Dauermedikation mit "Säureblockern" (sog. Protonenpumpeninhibitoren), eventuell in Kombination mit der Einnahme von Medikamenten, die die Pumpfunktion der Speiseröhre verbessern (sog. Prokinetika). Diese Art der Therapie kann aber lediglich die Säurekomponente des Refluxes ausschalten, den Reflux selbst aber nicht.    Als weitere Therapiealternative steht die operative Rekonstruktion des Ventils zur Verfügung: Ziel der Operation ist zum einen die Beseitigung des Zwerchfellbruches mit Verkleinerung der Durchtrittspforte der Speiseröhre durch das Zwerchfell und die Rückverlagerung des häufig in den Brustkorb verlagerten Ventils zwischen Magen und Speiseröhre in die Bauchhöhle. Da diese beiden Maßnahmen aber in der Regel nicht ausreichen, muß zum anderen der Ventilmechanismus zusätzlich verstärkt werden. Hierfür verwendet der Operateur den oberen Anteil des Magens - die Magenkuppel - um aus ihr eine Manschette um den unteren Speiseröhrenanteil zu legen und das Ventil somit effektiv zu verstärken. Wenn dies gelingt ist der Reflux und die damit verbundenen Beschwerden sofort beseitigt. Der Eingriff selbst ist zwar risikoarm, da Magen und Speiseröhre nicht eröffnet werden, er ist jedoch technisch anspruchsvoll und muß an die jeweilige Anatomie und die Funktion jedes einzelnen Patienten angepaßt werden ("Tailored procedure"). Das offene Operationsverfahren (Bauchschnitt) kennt man seit Mitte der 50iger Jahre (NISSEN 1952). Seither hat man individuell für jeden Patienten angepaßten Operationen, besonders im Hinblick auf die unterschiedlichen Manschettentechniken (360 Grad Manschette, Halbmanschette) entwickelt. 1991 wurde die laparoskopische Technik der Antirefluxoperation (ohne Bauchschnitt durch Endoskope, "Schlüssellochchirurgie") von der Arbeitsgruppe Dallemagne in Belgien eingeführt, die sich seither an vielen Zentren, besonders in den USA durchgesetzt hat. Sie ist heute die Methode der Wahl. Für den laparoskopisch versierten Operateur liegt der Vorteil in der durch die Videoendoskopie gewährleisteten exzellenten Übersicht über das Operationsgebiet und die in dieser Technik schonenderen Operationsinstrumente. Die laparoskopische Technik wurde dahingehend weiterentwickelt, daß einerseits der Verschluß der Zwerchfellücke und die Fixierung des Mageneingangs verbessert wurde und andererseits eine schonendere Ventiltechnik gewählt wurde. Damit ist das immer noch vorhandene Rezidivrisiko auf unter 5% gesunken und operationsbedingte Nebenwirkungen, insbesondere dauerhafte Schluckstörungen, nicht mehr aufgetreten. Auch in der Bauchhöhle und am Magen bereits voroperierte Patienten können bei uns mit dieser schonenden Technik nachoperiert werden. Für den Patient ist bei dieser Operationsform der Unterschied gegenüber der offenen Technik besonders eklatant. Das Verfahren ist schmerzarm, keine störende Magensonde, keine Wunddrainage nach der Operation, Nahrungsaufnahme schon am Abend des Operationstages. Klinikentlassung nach 5-6 Tagen postoperativ. Eine Kombination dieses Verfahrens mit einer laparoskopischen Gallensteinoperation und/oder einer Säurenervdurchtrennung des Magens (SPV) bei einem chronischen Geschwürsleiden ist problemlos möglich.     Die medikamentöse Therapie Die Zwerchfellbruch-Operation Endoskopische Therapieverfahren Grundsätzliche Erwägungen: Operation oder Medikamente? Welche Vor-/Nachteile bieten die beiden Haupttherapierichtungen (Medikamente / laparoskopische Operation ?)

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Verfasser: Dr.H.G.Schulz, Chefarzt der Abt. für Allg.-/Visceralchirurgie, EvK Castrop-Rauxel