Abstracts einiger Publikationen: 

6. Jahreskongreß der Gesellschaft für Gastroenterologie Westfalen 1997: Die chirurgische Behandlung der gastroösophageale Refluxerkrankung: Indikation, Technik und Ergebnisse verschiedener Antirefluxmanschettentypen (141 Fälle)   W.P.Bayerl2, H.G.Schulz1, V.Meister, M.Kahlert  Die Einführung der laparoskopischen Antirefluxchirurgie bietet durch das geringe Abdominaltrauma und die damit verbundene kurze Rekonvaleszenzphase eine alternative Behandlungsform zur medikamentösen Therapie der gastroösophagealen Refluxerkrankung. Trotz der schonenden Zugangs ist die laparoskopische Vorgehensweise nicht frei von den, schon in der offenen Chirurgie gefürchteten, teilweise schwer medikamentös beeinflußbaren, Nebenwirkungen: Persistierende Dysphagien, Refluxrezidive, Hyperkontinenz, Gas-bloat-Phänomen. Aufgrund dieser operationsbedingten Probleme wurden verschiedene Manschetten-typen als Antirefluxbarriere entwickelt: Die 360° Nissen Fundoplikatio zeichnet sich durch eine geringe Rezidivrate, aber eine potentiell höhere Nebenwirkungenrate wie oben beschrieben aus. Als Alternative zur 360° Manschette stehen die sogenannten Semifundoplikationen zur Verfügung, die sich durch eine deutlich geringere, operationsbedingte Nebenwirkungsrate auszeichnen, deren Refluxkontrolle jedoch weniger effektiv im Vergleich zur Vollmanschette ist. Als laparoskopische Operationstechnik wurde folgende Vorgehensweise gewählt: Freipräparation des Hiatus und Mobilisation des gastroösophagealen Übergangs nach intraabdominell, Isolierung des hinteren Vagusastes, Skelettierung der großen Kurvatur, soweit notwendig zur spannungsfreien Anlage der Manschette und eine hintere Hiatoplastik. Die Auswahl des individuellen Manschettentyps erfolgt anhand der Befunde der präoperativ durchgeführten Manometrie. Als Antirefluxmanschette wird die Vorderwand-Hinterwand-Fundoplikatio (Original Nissen, "enveloping" DeMeester), die modifizierte Semifundoplikatio nach Toupet und bei einer kleinen Anzahl von Patienten andere Manschettentypen verwendet. Die durchschnittliche Operationszeit lag bei 2.5 h. Intraoperative Komplikationen traten in 10 Fällen auf: 5 Pneumothoraces (unkompliziert), 5 Blutungen (2 Konversion, 3 Relaparotomien). Ein Patient verstarb am 4. postop. Tag an einem dissezierenden Aortenaneurysma. 127 Fälle wurden 3 bis 52 Monate postoperativ nachuntersucht. 8 Rezidive, davon 3 erfolgreich laparoskopisch nachoperiert. 8 Patienten mit persistierender milder Dysphagie und/oder Superkontinenz. 3 Patienten mit postoperativer Diarrhoe, 32 Patien-ten mit postoperativer Flatulenz. Gesamtergebnis: Visick I 69.3%, Visick II 25.2% , Visick III 5.5%, Visick IV 0%. Fifth World Polydisciplinary Congress of O.E.S.O.: The Esophagogastric Junction, Paris 9/96: Totally Intrathoracic Stomach - Laparoscopic Reposition of Herniated Stomach, Posterior Crural Repair and Various Antireflux Procedures   Henning G. SCHULZ1, Volker MEISTER, Wolfgang P. BAYERL2, Michael KAHLERT Introduction: Large esophageal and paraesophageal herniations may occasionally produce gastric obstruction, strangulation and hemorrhage. Commonly symptoms are manifesting initially in patients of advanced age with other significant medical problems. Most authors recommend surgical repair as soon as the diagnosis is made, without waiting for the presence of symptoms. Opinions differ regarding the need to routinely include an antireflux procedure as a part of surgical repair of these type of hiatus hernia. Methods: 8 patients with totally gastric intrathoracic herniations were treated between 1992 and 1996. Laparoscopic surgical repair was attempted in all cases. The laparoscopic technique include the preparation and reposition of the herniated stomach, a posterior crural repair of the hiatus and an antireflux procedure (six 360° Nissen fundoplication, two modified 270° Toupet semifundoplication) in all cases. In five cases a patch of prolene mesh were stapled on the sutured crura to secure hiatal repair. In 4 cases concomitant laparoscopic procedures were done (3 cholecystectomy, 2 adhesiolysis). Results: All patients survived surgery. Laparoscopic procedure could finish in all 8 patients. The follow-up in the 8 cases ranged from 1 to 47 months. 7 (87,5%) patients were completely symptomless (Visick1). One patient continued to be symptomatic with a mild dysphagia and a mild symptomatic of reflux (Visick 2). Conclusion: The excellent postoperative results are due to the laparoscopic approach, which minimizes the trauma to the abdominal wall and combines the advantage of the transabdominal and transthoracic approach in conventional open surgery. Antireflux procedure should be done in each case, tailor-made to the function of the tubular esophagus (total wrap or semifundoplication). Based on our own experience and on prior reports we suggest that laparoscopic management is the procedure of choice for the treatment of this disease. 163. Tagung der Vereinigung Niederrheinisch-Westfälischer Chirurgen 9/96, Bochum Laparoskopische Therapie der paraösophagealen Hiatushernie einschließlich Thoraxmagen (18 Fälle)   H.G. Schulz1 , W.P. Bayerl2 , H.J. Winkelmann Die paraösophageale Hiatushernie stellt innerhalb der Gruppe der Zwerchfellhernien im Bereich des Hiatus eine Sonderform dar, wobei reine paraösophageale Hernien und gemischte Formen unterschieden werden. Sie wird häufig erst im höheren Lebensalter symptomatisch. Die in 60% auftretenden Komplikationen (Volvulus, Inkarzeration, Blutungen u.a.) wird auch heute noch mit Letalität von 50% in der Literatur angegeben. Für viele Autoren ergibt sich daraus eine Absoltue Operationsindikation mit der Diagnosesicherung. Uneinigkeit besteht in der Frage, ob nach der Reposition des Magens und dem Zwerchfellverschluß eine Antirefluxoperation notwendig ist. In unserem Hause wurden zwischen 1992 und 1996 insgesamt 20 Patienten mit paraösophagealen Hiatushernien operiert, in 8 Fällen wurde ein vollständig (über 75% des Magens überhalb des Zwerchfells) intrathorakal gelegener Magen gefunden. 18 von 20 Patienten konnten laparoskopisch versorgt werden, in zwei Fällen wurde primär laparotomiert: (ein akuter Volvulus, ein zusätzlich bestehender großer Ovarialtumor). Die laparoskopische Operation bestand aus folgenden Schritten: 1.Reposition des Magens nach intraabdominell, 2. Naht des Zwerchfells in Form einer hinteren Hiatoplastik (in 6 Fällen wurde zur Stabilisierung dieser Naht zusätzlich ein Prolenenetz auf die Zwerchfellschenkel gesteppt). In allen Fällen erfolgte eine Antirefluxoperation (14 mal eine 360° Nissen-Fundoplikatio, 4 mal eine modifizierte 270° Toupet-Semifundoplicatio). In 6 Fällen erfolgte zusätzlich eine Cholezystektomie wegen einer begleitenden Cholezystolithiasis, in 2 Fällen eine selektiv proximale Vagotomie bei chronischem Ulcusleiden. Die Operation konnte in 16 von 18 Fällen laparoskopisch beendet werden. Bei zwei Patienten mußte wegen einer Blutung aus den Vasa gastricae brevis konvertiert werden. Eine postoperative Befragung erfolgte in allen Fällen (1-49 Monate postoperativ). 13 Patienten (72%) waren vollständig beschwerdefrei (Visick 1). Ein Patient zeigte postoperativ eine diätetisch behandelbare Diarrhoe, zwei entwickelten eine milde Dysphagie und zwei Symptome eines gastroösophagealen Refluxes ohne Nachweis eines Hernien-rezidivs (Visick 2). Alle Patienten, auch die mit Restsymptomen, waren mit dem Opera-tionsergebnis sehr zufrieden. Basierend auf unseren eigenen Ergebnissen und denen, die bislang in der Literatur zur Verfügung stehen, halten wir die elektive laparoskopische Versorgung der paraösophagealen Hiatushernie für die Operationsform der Wahl. 7. Jahreskongreß der Gesellschaft für Gastroenterologie Westfalen 1998: Rezidivrate nach laparoskopischer Antirefluxoperation mit und ohne Prolenenetzplastik bei 318 Fällen - erste Ergebnisse. W.P.Bayerl2 , H.G.Schulz1 , K.D.Rupp Einleitung: Neben anderen Nebenwirkungen der Antirefluxchirurgie ist das Rezidiv nach konventioneller oder laparaskopischer Antirefluxoperation eines der Hauptprobleme der Chirurgie der gastroösophagealen Refluxerkrankung. Pathophysiologisch steht hierbei der wiedereröffnete Hiatus mit oder ohne Öffnung der Manschette im Vordergrund. Zur Senkung der Rezidivrate wurde von uns - anfangs nur bei großem Zwerchfelldefekt - inzwischen bei jedem Patienten, ein Prolenenetz über die vernähten Zwerchfellschenkel aufgesteppt. Patienten: Vorgestellt werden 318 laparoskopisch versorgte Patienten (1992 - 5/1998) mit einer gastroösophagealen Refluxerkrankung und/oder einer paraösophagealen Hiatushernie. In 161 Fällen wurde zusätzlich ein Netz implantiert. Methode: Nach laparoskopischer transhiataler Freipräparation des gastroösophagealen Übergangs erfolgte die dorsale Hiatoplastik mit Adaptation der beiden Zwerchfellschenkel durch 3-6 Nähte. In 161 Fällen wurde nach Fertigstellung der Hiatoplastik auf die bereits vernähten Crura ein 3x6 cm großes Prolenenetz mit einem Endostapler fixiert. Als Antirefluxmanschette wählten wir in 114 Fällen eine 360°-Original-Nissen-Manschette, in 193 Fällen eine modifizierte dorsale Semifundoplikatio nach Toupet und in 11 Fällen andere Manschetten/keine Manschette. Ergebnis: Mediane Zeitdauer aller Operationen: 2.2 h (incl. zum Teil durchgeführter simultaner Cholezystektomie und/oder Selektiv Proximaler Vagotomie); Verlängerung des Eingriffs durch Netzimplantation median 10 min. Netzbedingte Nebenwirkungen (Abstoßungsreaktion, Netzinfektion, Schädigung der ösophagealen Wand): Keine. 12 Rezidive (7.1%) in der Gruppe der konventionell laparoskopisch versorgten Gruppe. Rezidive nach Implantation des Netzes: 2 (1.2%). Zusammenfassung: Die bislang exzellenten Ergebnisse in der Gruppe der Patienten mit Prolenenetzplastik zeigen eine mögliche operative Alternative zur bislang konventionellen Operationstechnik - wenngleich der Nachuntersuchungszeitraum in der Gruppe mit Netz geringer ist als in der Vergleichsgruppe. Sollte sich dieser Trend in der Zukunft nach längeren Beobachtungszeiträumen bestätigen, könnte diese Technik bei jedem Patienten gefahrlos und ohne Nebenwirkungen eingesetzt werden um die Rezidivrate nach laparoskopischer Antirefluxoperation deutlich zu senken.     1 Dr.H.G.Schulz (Chirurgische Universitätsklinik MH Herne) bis 11/98 Mitarbeiter von Dr.W.P.Bayerl 2 Dr.W.P.Bayerl (Chefarzt der chirurgischen Abteilung, Gertrudis-Hospital, Herten)

 

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Verfasser: Dr.H.G.Schulz, Chefarzt der Abt. für Allg.-/Visceralchirurgie, EvK Castrop-Rauxel