© Dr.H.G.Schulz - mit freundlicher Unterstützung durch Portal Internet GmbH Version 5.2 vom 06.10.2006
Achalasie , Cardiospasmus , Cardiaspasmus, Nichtkardialer Brustschmerz , Schluckstörungen , Dysphagie , Laparoskopie , Minimal invasive Chirurgie , Schlüssellochchirurgie , Diffuser Ösophagusspasmus , DES , Nußknackerösophagus , Chirurgie, Klinik , GERD, Magenschmerzen , H.G.Schulz

Entscheidungskriterien für die Wahl der geeigneten Manschette (Dor / Toupet) Bei allen Primäreingriffen im Falle einer Achalasie steht die Myotomie im Vordergrund der Operation, um die Passage des Speisebrei durch den zu engen Schließmuskel zwischen Speiseröhre und Magen wieder herzustellen. Eine reine Myotomie ohne weitere Maßnahmen würde allerdings in ca 30% der Patienten zu einem mehr oder weniger stark ausgeprägten Reflux (Sodbrennen) führen. Deshalb ist es sinnvoll, die Myotomie mit einer Antirefluxoperation, das heißt einer Manschette zu kombinieren. Hierbei wird, wie bei der Operation der Sodbrennen-Patienten, der Fundus (Magenkuppel) des Magens aus seiner Umgebung gelöst und um die Speiseröhre gelegt. Die Kombination aus Myotomie mit einer Manschette kann die Refluxinduktionsrate auf ca 7% senken. Die prinzipiellen Vor - und Nachteile der Manschetten-Typen sind hier beschrieben. Im Folgenden werden die Entscheidungskriterien erleutert, anhand derer die Entscheidung für den jeweiligen Manschettentyp fällt:   Kriterium 1 - Lage des unteren Schließmuskels der Speiseröhre   Anatomische Gegebenheiten: Achalasie ohne zusätzliche Hiatushernie (Zwerchfellbruch) Achalasie mit zusätzlicher Hiatushernie Folge: Die Lage des Schließmuskels in Beziehung zum Zwerchfell (im Brustkorb / im Bauchraum) scheint mit der Rate des nachoperativen Risikos für eine Refluxinduktion zusammenzuhängen. Liegt der Schließmuskel überhalb des Zwerchfells, so ist die Refluxinduktionsrate höher, als wenn er im Bauchraum liegt (Patti MG, Semin Laparosc Surg, 1999) Mögliche Manschettentypen: Dor / Toupet Toupet bei der Dor-Manschette handelt es sich um eine vordere Manschette, bei der die Speiseröhre im Brustkorb nur im Bereich der vorderen 180° freipräpariert werden muss. Vorteil: Die natürliche Aufhängung der Speiseröhre auf Höhe des Zwerchfells muss nicht zerstört werden. Des weiteren besteht keinerlei Gefahr, den Nervus Vagus zu verletzen/irritieren Will man eine Toupetmanschette anlegen, muss die Speisröhre auf den unteren 10cm im Brustkorb zirkulär freigelegt werden. Die natürliche Aufhängung der Speiseröhre wird hierbei zerstört. Dies ist allerdings bei dem Vorliegen eines zusätzlichen Zwerchfellbruchs gewünscht, um den Schließmuskel in den Bauchraum zurück zu verlagern (Reduktion des Refluxrisikos). Die Toupet-Manschette bietet eine bessere Fixierungsmöglichkeit des Schließmuskels im Bauchraum im Vgl zur Dor-Manschette.   Kriterium 2 - Verlauf der Speiseröhre   Speiseröhrenverlauf: Erklärung Das gebildete Siphon kann, neben der Enge des Schließmuskels, ein zusätzlicher Grund für die Schluckstörung sein. Das Ziel der operativen Intervention sollte neben der Myotomie auch die "Begradigung" des Siphons beinhalten. Durch zirkuläre auslösung der Speiseröhre und Längszug kann der Siphon teilweise begradigt werden. Wegen der guten Fixierbarkeit sollte in diesem Falle die Entscheidung für die Toupet-Manschette fallen. Bei gradem Verlauf der Speiseröhre sind eine Mobilisation und Längszug der Speiseröhre nicht erforderlich. In diesem Falle können beide Manschetten alternativ Verwendung finden. Manschettentyp Toupet Dor / Toupet

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Verfasser: Dr.H.G.Schulz, Chefarzt der Abt. für Allg.-/Visceralchirurgie, EvK Castrop-Rauxel